Când se extrag molarii de minte și cine poate recomanda extracția

Când trebuie să ceri ajutor de urgență

Prezentare imediată într-un serviciu de urgență dacă apar: umflătură care se extinde către gât sau către podeaua gurii, febră, dificultate la înghițire sau la respirație, incapacitatea de a deschide gura, stare generală alterată.

Acestea nu așteaptă o programare. Restul articolului este despre decizii care se pot lua fără grabă.

O precizare despre cine scrie

Sunt medic ortodont. Două dintre întrebările de mai jos (dacă molarii de minte produc înghesuire și dacă dinții sănătoși, fără simptome, ar trebui scoși) sunt exact întrebările la care un ortodont are un interes profesional în răspunsul intervenționist. De aceea m-am sprijinit pe ghiduri și sinteze mai mult decât pe experiența personală, iar unde dovezile nu susțin ceva o spun.

Indicația cea mai clară: infecția

Pericoronarita recurentă sau acută care se extinde, celulita, abcesul, infecția pulpară sau periapicală care nu poate fi tratată: acestea sunt indicațiile cel mai puțin contestate. Ghidul RCS England (2020) le încadrează la cel mai înalt nivel de recomandare, deși nivelul dovezilor care îl susțin este mediu: este un consens puternic al specialiștilor.

La un prim episod, tratamentul de primă intenție este local și constă în curățarea și irigarea spațiului de sub capișonul de gingie, măsuri de igienă, tratarea durerii. Nu extracția. Multe episoade se rezolvă astfel. NICE precizează explicit că dovezile privind cât de mult ar trebui să conteze numărul de episoade sunt limitate.

Celelalte indicații acceptate

Caria care nu poate fi restaurată. În populațiile trimise către chirurgie, caria a devenit un motiv cel puțin la fel de frecvent ca pericoronarita: într-un studiu retrospectiv pe 1.763 de pacienți citat de ghidul RCS England, caria a fost indicația în 63,2% din cazuri, iar pericoronarita recurentă în 26,3%. Cifrele descriu pacienți deja trimiși la chirurg, nu populația generală.

Chisturile, tumorile odontogene și resorbția dinților vecini sunt indicații acceptate indiferent de simptome, dar sunt situații rare. Într-un studiu pe 3.883 de radiografii panoramice, resorbția a fost găsită la 2-5% dintre cazuri, cel mai frecvent între 21 și 30 de ani; după 30 de ani riscul este descris ca fiind foarte mic.

Boala parodontală distal de molarul doi: molarii incluși orizontal sau mezial pot favoriza pierderea de os în spatele molarului vecin. Datele sunt observaționale (RCS England le încadrează la nivel mediu de dovadă), iar extracția timpurie poate reduce afectarea parodontală. Nu este demonstrat că o previne.

Analiza Cochrane (2020) semnalează că păstrarea unui molar de minte inclus ar putea fi asociată pe termen lung cu boală parodontală la molarul vecin, dar clasifică observația drept dovadă de calitate foarte slabă, provenită dintr-un singur studiu observațional cu risc crescut de eroare.

Controversa: extracția preventivă la dinții fără simptome

Aici se cheltuiesc cei mai mulți bani inutil în lume.

Documentul de consens AAOMS (2016) recomandă tratarea chirurgicală a molarilor asociați cu boală sau cu risc mare de a dezvolta boală, iar în absența bolii recomandă supraveghere activă, clinică și radiologică. Este un consens al specialiștilor, nu o sinteză sistematică, iar formularea „risc mare de a dezvolta boală” este vagă: poate justifica aproape orice, așa că trebuie folosită cu prudență.

În favoarea extracției se invocă frecvent studiile de urmărire: în funcție de durata observației, între 63% și 78% dintre molarii de minte păstrați ajung să fie extrași ulterior. Datele provin însă din cohorte nord-europene cu rată mare de intervenție și acces ieftin la tratament. Ele descriu ce s-a făcut, nu ce a fost necesar.

Molarul de minte și înghesuirea dinților din față

Meta-analiza publicată în The Angle Orthodontist în 2024 (Palikaraki și colab.), care a inclus 13 studii observaționale, a raportat o asociere statistică între prezența molarilor de minte și înghesuirea în zona frontală inferioară. Asocierea există; nu este corect să o numesc mit.

Dar de aici nu rezultă că extracția previne înghesuirea. Efectul este mic, fenomenul este multifactorial, iar înghesuirea apare și la persoanele care nu au avut niciodată molari de minte. Extracția doar în acest scop nu este o indicație susținută, chiar dacă acesta este exact răspunsul pe care un ortodont are interesul să îl dea în cealaltă direcție.

Riscurile intervenției

Riscul de lezare a nervului alveolar inferior sau a nervului lingual depinde în primul rând de raportul anatomic dintre rădăcini și canalul mandibular, de adâncimea și înclinarea incluziei, de tehnica chirurgicală și de experiența operatorului; vârsta este un factor suplimentar, nu principalul. Cifrele din literatură variază mult pentru că studiile definesc diferit leziunea și urmăresc pacienții pe perioade diferite. Tulburările de sensibilitate temporare sunt relativ frecvente, cele permanente sunt rare.

Apoi alveolita (dry socket), durerea, tumefacția, trismusul, sângerarea. Clorhexidina are un anumit beneficiu în prevenirea alveolitei, dar mărimea lui variază foarte mult între studii, iar substanța are efecte adverse cunoscute, inclusiv reacții alergice rare, dar severe. Dacă este cazul, o recomandă medicul curant.

Coronectomia este o alternativă în cazuri selectate, când rădăcinile sunt în raport intim cu nervul: se îndepărtează coroana și se lasă rădăcinile pe loc. O sinteză sistematică din International Journal of Dentistry (2021), care a inclus 7 studii dintre care 3 randomizate, nu a raportat leziuni nervoase permanente în cazurile de coronectomie reușită. Comparația trebuie citită cu atenție, pentru că se referă la cazurile în care intervenția a decurs conform planului.

Situații medicale speciale

Înainte de radioterapie în sfera capului și gâtului, de chimioterapie, de tratament cu bifosfonați sau alte antiresorbtive, ori înaintea unui transplant, se face o evaluare stomatologică completă. Scopul ei este să identifice dinții cu prognostic prost, nerecuperabili sau cu infecție activă. Nu înseamnă extracția automată a tuturor molarilor de minte: un molar asimptomatic, fără semne de boală, nu devine o indicație doar pentru că urmează un astfel de tratament, iar decizia se ia împreună cu medicul curant.

Cine poate recomanda și cine face intervenția

Evaluarea inițială o poate face medicul dentist care vă urmărește periodic. Intervenția propriu-zisă, mai ales la dinții incluși sau cu raport apropiat de canalul mandibular, este de competența medicului cu pregătire în chirurgie dento-alveolară sau a medicului specialist în chirurgie orală și maxilo-facială. Un ortodont poate semnala situația în contextul planului ortodontic, dar decizia chirurgicală se ia împreună cu medicul care va efectua intervenția.

Consimțământul informat trebuie să cuprindă riscurile intervenției propuse, dar și riscurile amânării sau ale refuzului ei, explicate într-un limbaj pe care îl înțelegeți, cu documentare clară. În România, dreptul la informare și consimțământ este reglementat de legislația privind drepturile pacientului.

Ce faceți, practic

Dacă aveți durere, umflătură repetată, gingie inflamată în spatele ultimului molar, gust neplăcut persistent sau dificultate la deschiderea gurii, merită o evaluare clinică.

Dacă nu aveți niciun simptom și controalele periodice sunt la zi, nu aveți nevoie de o radiografie doar ca să vedeți dacă aveți molari de minte. Ghidurile nu recomandă acest lucru, iar radiografia se justifică atunci când poate schimba o decizie.

Dacă vă supără ultimul molar, o evaluare clinică lămurește dacă e cazul să intervenim sau doar să urmărim situația. Puteți cere o programare aici; cabinetul este în Galați.

Informațiile de aici nu țin locul unei examinări clinice și al unei consultații de specialitate.