MARPE vs SARPE: de ce disjunctorul se sprijină pe mini-implanturi

Când un adult vine cu maxilarul îngust, prima mea întrebare nu e „MARPE sau SARPE”. E dacă are într-adevăr nevoie de lărgire, iar alegerea tehnicii vine după. Pe acest subiect circulă online multe promisiuni care nu se regăsesc în literatură.

Când lărgirea maxilarului NU este necesară

O bază osoasă mai îngustă nu este, prin ea însăși, o boală. Dacă nu există muscătură încrucișată, dacă mandibula nu deviază funcțional la închidere, dacă înghesuirea poate fi rezolvată altfel și dacă nu există acuze funcționale, supravegherea este o opțiune legitimă. Nu orice maxilar îngust văzut pe o radiografie trebuie lărgit.

CBCT-ul este o investigație cu radiații și se face după ce există o indicație clinică de tratament, nu ca screening pentru oricine se întreabă dacă are maxilarul îngust.

De ce la adult e altfel

La copil, sutura mediopalatină (îmbinarea dintre cele două jumătăți ale palatului) este deschisă, iar un disjunctor clasic o desface relativ ușor. La adult, sutura este maturată. Studiile pe specimene arată că osificarea nu este uniformă: apar zone de interdigitare și de fuziune pe porțiuni, iar regiunile palatomaxilară și pterigopalatină sunt cel mai frecvent osificate. De aici derivă o observație clinică, nu o dovadă: la adult contează probabil mai mult anatomia individuală decât designul aparatului. Niciun disjunctor nu poate depăși o anatomie deja fuzionată lateral.

Ce fac mini-implanturile

Componenta scheletală a expansiunii cu MARPE este în medie 35,6% din total. În aceeași lucrare, autorii notează că valoarea este comparabilă cu cea raportată pentru disjuncția clasică (40-55%, la pacienți în creștere) și pentru SARPE (21,5-46,3%). Mini-implanturile nu produc un procent osos mai mare decât un disjunctor clasic. Restul expansiunii, aproximativ două treimi, rămâne mișcare dentară și alveolară, la orice tehnică.

Atunci de ce le folosim? Pentru că schimbă unde se aplică forța la un pacient la care sutura nu se mai deschide singură. La un adult cu sutura maturată și un aparat sprijinit exclusiv pe dinți, o parte mai mare din forță este absorbită de dinți și de osul alveolar, iar studiile CBCT descriu la dinții de ancoraj subțierea osului vestibular, coborârea nivelului osos și înclinarea coroanelor.

Ancorajul scheletal are și el un cost. Cea mai mare meta-analiză raportează o scădere a grosimii osului vestibular de 0,36-0,60 mm și o coborâre a crestei osoase de 0,74-1,7 mm. Iar la copilul în creștere, disjunctorul clasic rămâne o soluție validată și eficientă, la un cost accesibil; la unii adulți tineri poate fi în continuare o alegere rezonabilă. Ce contează este potrivirea aparatului cu pacientul.

Două sau patru mini-implanturi: ce spune (și ce nu spune) literatura

Nu există niciun studiu randomizat pe adulți care să compare direct două cu patru mini-implanturi. Singura sinteză de studii randomizate care atinge subiectul a fost făcută pe copii și adolescenți de 10,8-15,1 ani, iar cele două variante comparate nu difereau doar prin numărul de șuruburi: varianta cu patru șuruburi avea în plus inele pe molari, iar cea cu două nu. Deci nu este o comparație curată de număr. Un alt studiu, pe adulți tineri, arată exact invers: adăugarea sprijinului pe dinți a crescut înclinarea dentară. Literatura pare contradictorie dintr-un motiv banal: aparatele comparate nu sunt aceleași. Aceeași sinteză notează, de altfel, că diferența între șuruburile scurte și cele lungi nu a fost substanțială.

Numărul se stabilește pe CBCT, în funcție de grosimea și calitatea osului în fiecare zonă. Într-o serie de planuri de tratament la adulți, niciun caz nu a fost planificat cu două mini-implanturi. Alegerea a fost între patru și șase, după grosimea osului palatinal. La adult, patru șuruburi sunt frecvent minimul, nu maximul. (Acele date descriu planificarea, nu rezultatul tratamentului.)

Există și două filozofii care coexistă: bone-first, în care se alege întâi zona cu osul cel mai bun, de regulă anterior, și se construiește aparatul în jurul ei; și appliance-first, cu un aparat prefabricat cu patru șuruburi în zona posterioară. Niciuna nu a fost demonstrată superioară celeilalte cap la cap pe adulți. O bună parte din literatura fiecărei variante este semnată chiar de autorii care au proiectat aparatele respective.

Cât de paralelă este deschiderea la un adult

Veți vedea des citat un studiu cu deschidere aproape paralelă: 4,8 mm anterior față de 4,3 mm posterior. Acel studiu a fost făcut pe 15 pacienți cu vârsta medie de 17 ani, tratați de echipa care a proiectat aparatul.

Într-o cohortă de adulți reali (vârsta medie 29 de ani), același tip de dispozitiv a produs 5,4 mm anterior față de 2,5 mm posterior, iar autorii au concluzionat că tiparul predominant a fost în formă de V. Așteptarea onestă la adult este o deschidere mai mare în față decât în spate.

SARPE: ce adaugă și când este alegerea corectă

SARPE înseamnă expansiune asistată chirurgical: osteotomii care reduc rezistența osoasă, sub anestezie generală, urmate de activarea disjunctorului. Adaugă o intervenție, o internare și o perioadă de recuperare. La un pacient la care anatomia nu permite altfel, este soluția predictibilă și nu are de ce să fie tratată ca un plan de rezervă.

În cea mai mare serie unicentrică publicată (185 de pacienți, 15-47 de ani), rata totală de complicații a fost 9,73%, aproape toate minore, cu o singură reintervenție. Este însă un singur centru, cu o singură tehnică; între centre variază mult (cu sau fără disjuncție pterigomaxilară, cu sau fără osteotomie palatinală), iar asta explică o parte din intervalele largi din literatură.

Există și o variantă intermediară: MARPE cu osteotomii minim invazive. Este tot o intervenție chirurgicală, cu osteotomii, dar făcută sub anestezie locală, în ambulator. Datele publicate provin dintr-o singură serie de 25 de cazuri consecutive, fără grup de control, descrisă de echipa care a dezvoltat protocolul. Unele echipe o oferă ca opțiune emergentă; nu a devenit un al treilea standard consacrat.

De ce nu se compară corect procentele

Nu există studii randomizate cap la cap între MARPE și SARPE. În plus, pacienții care ajung la SARPE sunt, prin însăși definiția indicației, mai în vârstă și cu structuri mai osificate, ceea ce dezavantajează automat SARPE la orice comparație procentuală. Iar recidiva apare la ambele tehnici și nu este bine cuantificată la niciuna; niciuna nu trebuie prezentată ca fiind fără recidivă.

Fiecare tehnică își are prețul ei, în monede diferite: retracția gingivală a fost raportată la 0,7-10% dintre pacienții cu SARPE și nu a fost raportată în studiile MARPE incluse, dar acea sinteză a analizat 21 de studii SARPE și doar 4 studii MARPE, iar majoritatea studiilor MARPE nici nu au măsurat parodonțiul. Absența raportării nu este dovadă de siguranță. Aceeași sinteză concluzionează că efectele dentoalveolare, precum înclinarea dinților, au fost asociate predominant cu MARPE, iar complicațiile chirurgicale cu SARPE.

Șansele reale și ce se întâmplă dacă nu reușește

Într-o cohortă consecutivă de adulți (18-58 de ani, medie 29,1), expansiunea nechirurgicală a reușit în 84,4% din cazuri. Pacienții la care a eșuat aveau în medie 41,3 ani, față de 26,8 ani în grupul reușit. Riscul de complicații a crescut semnificativ cu vârsta.

Media agregată de 92,5% (interval 88,7-96,3%) care circulă provine din 8 studii, 6 dintre ele retrospective, cu certitudinea dovezilor evaluată GRADE ca foarte scăzută, și include în majoritate adolescenți târzii și adulți foarte tineri. Este o medie de studii, nu un prognostic personal.

Dacă sutura nu se deschide, se trece la varianta chirurgicală. Se pierd însă costul aparatului, manopera și câteva luni. De aceea, la un pacient mai în vârstă, discuția despre a merge direct la SARPE este pe deplin legitimă.

Într-o serie de 24 de cazuri consecutive cu vârsta medie 17 ani (deci adolescenți, nu adulți), o treime au avut o complicație, majoritatea mecanică (rupere de șurub sau de braț, cedarea acrilatului); două au fost biologice. Pentru adulți nu avem o cifră la fel de detaliată; seria de adulți disponibilă raportează 18,5% complicații în grupul cu expansiune reușită.

Faza activă a durat în studii între aproximativ 3 săptămâni și 4 luni. Unele protocoale adaugă înainte o perioadă de așteptare după inserția șuruburilor, de până la circa 3 luni. După expansiune, aparatul rămâne blocat pe loc ca dispozitiv de contenție, mai multe luni.

Ce se schimbă la nas și ce NU se schimbă la față

Lățimea cavității nazale a crescut în medie cu 2,05 mm și lățimea podelei nazale cu 2,13 mm. Au crescut semnificativ și volumul cavității nazale, cel nazofaringian și cel orofaringian; volumele palatofaringian, retroglosal și hipofaringian nu s-au modificat semnificativ. Studiile au fost în majoritate retrospective și mici.

Asta nu înseamnă tratament pentru apneea în somn. Într-o comparație din 2025 între MARPE și SARME, parametrii retropalatali și retroglosali nu s-au modificat în niciun grup. Apneea se diagnostichează și se tratează separat, împreună cu un medic specialist.

Expansiunea nu este o procedură estetică facială. Nu există dovezi că modifică pomeții, conturul feței sau linia mandibulei. Dacă acesta este motivul principal pentru care vă interesează procedura, discutați-l deschis înainte, pentru că este un motiv insuficient.

Ce reținem

Stadializarea suturii pe CBCT orientează decizia, dar nu o înlocuiește: când aceleași imagini au fost evaluate de examinatori diferiți, acordul a fost doar moderat chiar și între ortodonți cu experiență. Nu este un test cu răspuns da sau nu.

Ca să știți dacă sunteți candidat pentru expansiune fără chirurgie, ne trebuie examenul și imaginile dumneavoastră. Ne găsiți în Galați: programează o consultație.

Informațiile de mai sus sunt orientative. Ele nu pot înlocui un examen clinic și evaluarea imagistică a cazului dumneavoastră.